精索静脉曲张，手术还是等待？

　　精索静脉曲张是指精索内静脉丛的扩张增粗或迂曲，它是男性不育最常见病因之一。虽然早在一百多年前泌尿外科医生就发现精索静脉曲张可以引起男性不育，但直至今天，关于精索静脉曲张的处理仍然是泌尿外科最为纠结的问题之一。纠结原因在于，精索静脉曲张通常在青少年时期已经出现，但其引起的生育问题却要在很多年以后才会表现出来。如果一名高中生体检发现有精索静脉曲张，他应该选择立即手术呢，还是再等等看？因为精索静脉曲张并不一定导致不育，因此立即手术意味着病人必须为一个可能不太会出现的后果承担手术带来的各种负担和风险。而等等再说却可能导致病人错过良好的治疗时机，最终失去治愈的机会。手术，还是等待，确实是个问题！浙江省中医院泌尿外科孙洁

　　精索静脉曲张患者20－50%伴有精液质量异常和睾丸组织学改变，因此他们的生育力也受到影响。及时手术可以改善多数患者的精液水平，并提高生育力，所以对明确精索静脉曲张已经此起不育的患者手术是非常必要的。但对于另一些既没有不舒服的症状，也没有生育力下降的病人就用不着手术了。但是虽然几乎所有精索静脉曲张在患者十来岁的时候就已经有了，对这个年龄的男孩却很难判断通过精液检查他们的生育力。泌尿外科医生想出一个好办法来替代精液检查。无论是成年人还是青少年，双侧睾丸大小都应该是大致相同的，差异不超过2ml或体积的20%。所以在精索静脉曲张侧睾丸大小超过这一标准时，就认为具备手术指征，应该及时手术了。而对青少年来说，在手术之后，同侧的睾丸体积还可以继续增大，有的病人甚至可以增大一倍以上呢。

　　对于成年人来说，他们可以接受精液常规检查，准确判断生育力。但也存在是否需要手术的问题。因为对于患有精索静脉曲张的不育患者来说，精索静脉曲张可能不是唯一的因素。理论上讲，只有那些未发现其他明显异常，而且精液质量和精索静脉曲张严重程度相一致的患者，才高度怀疑是精索静脉曲张引起的不育，这时候手术效果才好。为此，世界卫生组织（WHO）在十多年前进行一项大规模的临床研究，最后得出结论：对于不存在其他不育因素的不孕夫妇、中度少精子症、睾丸体积正常的精索静脉曲张患者，应该考虑积极治疗精索静脉曲张。而对那些轻度精索静脉曲张却伴有睾丸体积严重减小，或者无精子症的患者来说，不育的根本原因可能不是精索静脉曲张，手术治疗的效果就非常有限了。

　　好啦，现在问题终于搞清楚了，不必再纠结了。可是等等，还有更“杯具”的。网上曾经流传一个笑话，说的是东方不败练《葵花宝典》，要求“欲练神功，挥刀自宫”。可是后面还有两句：“其实不宫，也能成功”，“即使自宫，未必成功”，真是“杯具”得够呛。不幸的是精索静脉曲张也存在类似的问题：患者术后1－2年内精液常规检查改善率约50－70%，这就是说近三成到一半的患者可能无法从手术中获益。而另一方面，各种非手术治疗也被证实确有疗效。有研究证明口服一些抗氧化药和抗炎药（不是我们平时说的消炎药），对精索静脉曲张伴发不育的疗效与手术接近。而从我们自已的临床经验上来说，七成以上此类患者也可以通过中医药治疗改善精液水平。

　　而且，许多不育患者治疗精索静脉曲张的目的是为了生育。而随着辅助生殖技术的发展，人工授精、试管婴儿等技术可以很好地解决这个问题。对于那些手术治疗恢复自然生育的可能性小，或者年龄偏大，急于尽快“解决问题”的患者也不失为一个很不错的选择。在这种情况下，精索静脉曲张患者又当如何选择呢？

　　包括辅助生殖在内，所有的非手术疗法都需要时间治疗和观察疗效，因此对于那些“等不及”的患者可以考虑先行手术治疗，术后继续药物治疗提高精液水平。如果术后半年到1年精液质量仍无明显改善，应该考虑及时更改治疗方案，或者直接采用辅助生殖技术。而那些年龄还小，甚至处于青春期的患者，如果没有明显的睾丸体积减小和不适症状，也不妨等等再看。但是一定要记住在以后要考虑生育问题的时候及早就医或咨询，避免贻误“战机”。

　　最后要说的是，如果患者只有不适症状，但是不用考虑生育问题。也可以考虑先用中医药或西药治疗。尤其是中医药，对控制症状的效果还是很不错的。真当治疗效果不好，再去手术亦不为晚。