继发性肾病综合征的病因

概念

　　肾病综合征是一组临床表现相似的症候群，而不是独立的疾病。其主要临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血脂症。引起肾病综合征的原因很多。概括起来可分为两大类即：原发性和继发性。

　　原发性与继发性肾病综合征虽然有共同的临床表现，但在病因、发病机理及治疗等方面差异很大。因此两者必须作进一步的鉴别诊断

　　继发性肾病综合征的发病原因有多种，比如系统性疾病，代谢性疾病，过敏性疾病、感染性疾病、肾毒性物质、恶性肿瘤、遗传性疾病，妊娠毒血症以及肾移植慢性排斥等等。但临床上常见的只有少数几种，如系统性红斑狼疮肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变、过敏性紫癜性肾炎等为多见。

　　(1)系统性红斑狼疮肾病常见于年轻女性，往往表现为多器管损害，如关节疼痛、发热、面部蝶形红斑、肝脏及心血管系统病变等。血中可找到红斑狼疮细胞，血浆球蛋白明显升高。

　　(2)糖尿病肾病多发于病史较长的糖尿病患者，糖尿病视网膜病变，往往和肾脏损害相平行。

　　(3)肾淀粉样变主要发生于中年以上男、女、往往有慢性炎症或慢性化脓性疾病病灶。

　　(4)紫癜性肾炎多发于青少年、发病与呼吸道感染有关，冬季可多见，血尿是过敏性紫癜肾肾脏受损最常见的临床表现

常见原因

　　1、遗传性疾病

　　这其中包括很多种疾病，具体的比如先天性肾病综合征、镰状细胞贫贫血、指甲-膑骨综合征、脂肪营养不良、家族性肾综等。

　　2、感染

　　这是常见的肾病综合症的原因，一般细菌感染见于链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎、分流肾炎、麻风、、结核、慢性肾盂肾炎伴反流性肾病等;病毒感染见于乙型肝炎、巨细胞病毒、传染性单核细胞增多症、人类免疫缺陷病毒;寄生虫感染见于疟原虫、弓形虫病、蠕虫、血吸虫病、丝虫病。

　　3、系统性疾病

　　临床发现，像是系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎、舍格伦综合征、过敏性紫癜、淀粉样变等，这些也会导致患者出现肾病综合症。

　　4、药物中毒

　　我们都知道是药三分毒，而很多药物中毒可引起肾病综合征，具体的比如有青霉胺、二醋***，以及花粉、疫苗、抗毒素等过敏，这些也可引起肾病综合征。

病因

　　糖尿病性肾病

　　多发生于糖尿病10年以上的病人，尤其是糖尿病型1而未得到满意控制者。出现大量蛋白尿及肾病综合征，眼底检查多存在微动脉瘤，早期肾脏体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率增加或正常，后期肾功能减退。

　　系统性红斑狼疮

　　狼疮性肾炎多见于20~40岁妇女，其中20%~50%呈现肾病综合征的临床表现。病人多有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑具有诊断价值。血清抗核杭体、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，血清蛋白电泳a2及γ球蛋白增高。免疫球蛋白检查主要为IgG增高。肾活检光镜下除系膜增生外，病变有多样性特征。

　　淀粉样变性

　　淀粉样变肾病有原发性和继发性之分，后者多继发于慢性感染(如结核、麻风或慢性肺化脓症等)、肿瘤、多发性骨髓瘤及类风湿性关节炎。病人多数同时有心肌肥厚、心律失常及心力衰竭，肝脾大，巨舌，皮肤有苔藓样黏液水肿。淀粉样变肾病的早期仅有蛋白尿，一般3~5年出现肾病综合处，血清γ球蛋白增高，高脂血症不明显，结合心脏、肝脾大诊断并不困难。确诊有赖于肾活检。

　　恶性肿瘤

　　各种恶性肿瘤均可引起肾病综合征，甚至以肾病综合征为早期临床表现。如乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌和淋巴增生性疾病常可发生肾病综合征。因此，对肾病综合征病人应做全面检查，如果发现全身淋巴结肿大、腹部肿块均应考虑到肿瘤引起的肾病综合征，积极证实原发肿瘤的诊断。

　　紫癜性肾炎

　　好发于青少年，临床可表现为肾病综合征，肾外表现主要有四肢远端的紫癜、腹痛、关节痛等。

　　药物

　　如金霉胺、青霉胺、非甾体抗炎药。

　　总之，至少50%的肾病综合征都有明确的继发性病因，糖尿病肾病是继发性肾病综合征的最常见病因。

其他原因

　　发病原因有多种，比如系统性疾病，代谢性疾病，过敏性疾病、感染性疾病、肾毒性物质、恶性肿瘤、遗传性疾病，妊娠毒血症以及肾移植慢性排斥等等。但临床上常见的只有少数几种，如系统性红斑狼疮肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变、过敏性紫癜性肾炎等为多见。

　　(1)系统性红斑狼疮肾病常见于年轻女性，往往表现为多器管损害，如关节疼痛、发热、面部蝶形红斑、肝脏及心血管系统病变等。血中可找到红斑狼疮细胞，血浆球蛋白明显升高。

　　(2)糖尿病肾病多发于病史较长的糖尿病患者，糖尿病视网膜病变，往往和肾脏损害相平行。

　　(3)肾淀粉样变主要发生于中年以上男、女、往往有慢性炎症或慢性化脓性疾病病灶。

　　(4)紫癜性肾炎多发于青少年、发病与呼吸道感染有关，冬季可多见，血尿是过敏性紫癜肾肾脏受损最常见的临床表现。

诊断注意要点

　　继发性肾病综合征的诊断主要注意以下几点：

　　(1)详细询问病史，搜索有无潜在的病因，尽可能找出原发病因。

　　(2)注意全身系统性疾病的肾外表现，而不能只将注意力完全集中在肾脏病的表现上。

　　(3)年龄与性别，对年轻女性患者要注意系统性红斑狼疮。7-10岁左右儿童及青少年则要注意是否为过敏性紫癜，中年以上的患者要注意排除糖尿病肾病，多发性骨髓瘤，结节性动脉炎等。

　　(4)实验性检查。对无全身系统性疾病表现的患者，应有针对性地作相应的检查。

　　(5)肾组织活检

诊断标准

　　诊断肾病综合征的标准有哪些?

　　(1)肾病综合症的诊断标准为年龄与性别，肾病综合症的诊断对年轻女性患者要留意系统性红斑狼疮。7-10岁左右儿童及青少年则要留意是否为过敏性紫癜，中年以上的患者要留意排除糖尿病肾病，多发性骨髓瘤，结节性动脉炎等。

　　(2)肾病综合症的诊断要具体询问病史，搜索有无潜伏的病因，尽可能找出原发病因。

　　(3)留意全身系统性疾病的肾外表现，肾病综合症的诊断标准而不能只将留意力完全集中在肾脏病的表现上。

　　(4)实验性检查。对无全身系统性疾病表现的患者，应有针对性地作相应的检查。

　　(5)肾病综合症的诊断还要进行肾组织活检。这是肾病综合症的诊断标准之一。

　　肾病综合征的检查项目有哪些?

　　一、尿常规：肾病综合症检查尿中除有大量蛋白外可有透明管型或颗粒管型，有时也可有脂肪管型。ⅰ型：离心尿红细胞<10个/hp;ⅱ型>10个/hp

　　二、选择性蛋白尿及尿中c3、fdp测定也是肾病综合症检查：ⅰ型为选择性蛋白尿　尿c3及fdp值正常。ⅱ型为非选择性蛋白尿、尿c3及fdp值往往超过正常。

　　三、血生化检查是肾病综合症检查：除血浆总蛋白降低外，白蛋白/球蛋白可倒置，血胆固醇ⅰ型增高，ⅱ型可不增高。

　　四、血沉增速：常为40-80mm/h，血沉增速多与浮肿相平行。

　　五、蛋白电泳：α2或β可明显增高，α1、γ球蛋白多数较低。

　　六、肾功能检查：ⅰ型正常，ⅱ型有不同程度的异常，这也是肾病综合症检查项目。

　　七、肾***组织检查：可通过超微结构及免疫病理学观察，以提供组织形态学依据。

特征

　　1.大量蛋白尿

　　大量蛋白尿是NS患者最主要的临床表现，也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

　　2.低蛋白血症

　　血浆白蛋白降至<30g/L。NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

　　除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

　　3.水肿

　　NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。

　　4.高脂血症

　　NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和(或)高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白(α)浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。

注意事项

　　1、蛋白质摄入：肾病综合症时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，机体抵抗力也随之下降，因此在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食， 如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。

　　2、微量元素的补充：由于肾病综合症患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。

　　3、钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、 血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。

　　4、脂肪摄入：肾病综合症患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。