尿道下裂的并发症及处理

一、尿瘘是最常见的并发症，发生率在15%~30%之间，即使术者技术熟练，其发生率也在5%~10%左右。（一）原因★感染★血供障碍★远端尿道梗阻★缝合技术不当★缝合或吻合时有张力致伤口裂开★包皮菲薄，易裂开★覆盖层次薄弱（二）预防1.感染的预防（1）术前充分准备：术前三天清洗外阴，必要时用艾利克消毒处理。（2）使用有效抗生素：术中严格消毒，二次消毒；避免术中污染，使用多孔硅管引流尿道腔分泌物。（3）加强术后护理★引流管保持通畅★敷料干燥、干净★使用解痉镇静药物★保留尿道不通畅可行穿刺造瘘2.血供障碍★熟悉包块血供，采用显微手术技术避免损伤重要血管★操作轻柔★带蒂包皮瓣不作过多游离★包皮游离时解剖层次正确★包皮瓣及蒂有足够厚度★必要时用透视法观察包皮血管避免损伤血供3.尿道狭窄梗阻★保护成形尿道包皮瓣血供，避免挛缩产生梗阻★斜形吻合★缝合准确平整★尽可能保留包皮板，减少环形吻合机会4.缝合技术不当★采用可呼吸无损伤线缝合，Dexon线内翻缝合，斜距0.2cm，边距0.1cm★严密缝合，避免尿漏★缝合缘对合准确不能外翻5.缝合或吻合有张力★包皮宽窄适当（三）表现★成形尿道敷料污染★成形尿道裂开★局部有分泌物★拔除尿管后阴茎腹侧多处排尿★术后一月或三月尿瘘，多因远端梗阻所致（四）转归1.尿瘘约1/3可以自愈，一般可在1~3月愈合。2.条件（1）瘘口小，远端无梗阻，尿道外口排尿量占2/3以上。（2）瘘口大，成形尿道口无尿排出，多不能自愈。（五）治疗1.时机★术后半年以后★局部条件好★方法◆确定瘘孔数量大小位置设计修补方式◆远端尿道狭窄作相应处理◆多数小瘘可变为一大瘘修补◆无法修补可考虑尿道成形◆采用显微技术修补，缝闭瘘孔，外加包皮瓣覆盖◆推进包皮瓣◆双乳皮瓣◆抗感染治疗二、尿道狭窄一般报告为10~20%，膀胱粘膜，游离皮肤成形尿道者可达36~100%。（一）阴茎头段尿道狭窄，吻合口，成形尿道。★阴茎头段尿道狭窄◆原因：感染、血运障碍、隧道太小、劈开龟头缝合不当、损伤过大◆处理：扩张、无效者则切开狭窄尿道，6月后成形。★吻合口狭窄◆原因：非斜形吻合、吻合时未切除发育不良尿道、吻合口扭转、内翻过多、吻合时操作粗糙、吻合口不平整。◆处理：扩张、坚持半年，无效者，局部选瘘半年后再补瘘，狭窄段尿道成形术★成形尿道狭窄◆原因：成形尿道缺血坏死，挛缩、扭曲、皱褶◆处理：一般扩张无效，6月后行尿道再次成形（二）预防尿道狭窄与手术术式有明显关系，目前倾向于保留尿道板的尿道成形术，避免环形吻合可明显降低狭窄的发生。采用Mathieu,MAGPI,Onlayislandflap,snodgrass.三、尿道憩室（一）表现★排尿不畅★阴茎腹侧包块★挤压包块有尿自尿道口溢出（二）原因★尿道远端狭窄★截剪时成形尿道包皮瓣过宽★尿道周围覆盖层次薄弱（三）处理★小憩室可扩张尿道★憩室成形★处理尿道远端梗阻四、包皮瓣坏死（一）部位★成形尿道坏死★覆盖包皮坏死（二）原因★损伤包皮重要血供★包皮缝合时张力过大★有缩窄环存在（三）处理★解剖在正确平面★采用显微技术避免损伤血供★带蒂包皮瓣游离适度★操作轻柔★缝合时不能有张力五、残余下曲（一）原因★未充分切除纤维素★海绵体不对称（二）处理★充分矫正下曲，纤维素彻底切除★背侧白膜折叠★腹侧补片★人工勃起准确判断