显微精索静脉“结扎”不成的救急备胎――缝扎

　　提到显微精索静脉结扎手术，临床医生首先想到的是把内静脉、外静脉等相关静脉游离后用细丝线结扎或者显微钛夹夹闭后剪断，但是如果选在外环下切口，由于动静脉分支多而纤细，静脉网纵横交错，有时会碰到睾丸动脉旁的小静脉贴得十分紧密，消耗个把小时向远近端游离都找不到分离界面的时候，把个小手术做得千辛万苦，怎么办？中山大学附属第三医院不育与性医学科张炎

　　有人说，干脆大刀阔斧将睾丸动脉和旁静脉共同结扎掉？且慢！这尽管简单却不符合显微原则，因为不少研究显示结扎睾丸动脉会导致睾丸萎缩和生精损害；

　　要不，因为投鼠忌器，来个鸵鸟政策，为避免误伤动脉而将旁静脉保留，把成功的决定权交给上帝？文献指出，这样会导致复发或者曲张持续，显然有违手术的初衷。

　　进退两难，怎么办？总得想点办法下手术台，不留遗憾吧！

　　别急，办法来了！

　　自2012年11月至2014年5月，我采用9-0显微单针缝合技术处理了4例睾丸动脉周围分离困难的精索内静脉，平均6个月随访，复查超声无阴囊及内容物水肿，无复发，无动脉瘤和动静脉瘘，足以说明该技术的有效性和安全性。

　　有时候与同行讨论此论题时，由于尚未有相关文献报道，可能会有学者第一反应质疑术者显微技术水平低下，才会有静脉分离困难。那就也交代一下我的从业经历吧，我自2004年开始显微男科手术，目前主刀显微精索手术逾千例，显微输精管附睾吻合约200例，所行的显微男科视频于2013年被收录于美国泌尿外科协会（AUA）视频图书馆，于2012-2014连续3年在AUA年会进行口头发言报告相关的研究，因此我自认为是临床经验比较丰富的显微男科医生了。这种情况尽管罕见，但绝不是永远不会碰到。当然，缝及动脉的可能性，以及能否完全封闭静脉管腔都是难以回避的问题，随访超声检查不仅证明了该技术的有效性，也排除了并发症。至于缝扎技术对静脉管腔的封闭是否充分，我的观点是，部分完全封闭，部分患者只能做到部分封闭，但后者至少阻止或延缓返流发生。因该种状况在临床工作种十分罕见，我建议缝扎操作应由经验丰富的医生实施。

　　当然，一山更比一山高，我认为常规游离困难只能缝扎收场的情况，更高水平的医生可以按传统方式解决的可能性当然不能排除！