精索静脉高位结扎术手术成败的关键

　　

　　精索静脉曲张药物治疗效果不好 ,一般都需要手术 ,目前最新观点认为 ,为防止对睾丸产生不可逆的损伤 ,精索静脉曲张一但发现要及时手术 .

目前最佳的手术方式是 "经内环上方腹膜后精索静脉高位结扎术 ", 决定手术效果好坏的关键是术中能否找到精索动脉 ,因为精索中有三组成分 :精索静脉 (可以是一根 ,也可以是多根 ) ,精索动脉和淋巴管 , 找到并保留动脉,结扎精索内其余的全部组织才是最好的手术结果 ,保留了动脉 ,保证了睾丸的血液供应 ,并通过精索外静脉回流 .结扎了全部精索内静脉 ,阻断了肾静脉血内的儿茶酚氨和 5-色氨等代谢费物的返流 .恢复了睾丸附睾正常的血液供应 ,才能最大程度地恢复睾丸功能。东莞东华医院泌尿外科姜华龙

　　最近研究表明40%的原发性不育和80%的继发性不育是由精索静脉曲张引起的。

　　所以不育患者有精索静曲张的话，要及时手术。

　　

　　答疑“精索静脉曲张”

　　东莞东华医院 泌尿外科姜华龙医生

　　精索静脉曲张是泌尿外科的常见病，发病率约占男性人群的10%―15%，多见于青壮年。很多病人此病认识不够，治疗不及时，引起严重后果，现对关于此病病人最关注的问题加以解释。

　　1.什么是精索静脉曲张？

　　精索静脉曲张实际上是指精索内静脉曲张，是指精索内静脉内的血液反流、淤积而造成精索内静脉蔓状静脉丛（静脉血管丛）异常伸长、扩张和迂曲。重者可呈团块样堆积在阴囊内，引起阴囊坠胀不适。

　　精索静脉有三组：精索内精脉、精索外静脉。精索内静脉在阴囊内是静脉丛，在腹股沟管内汇集成1-2支，在腹膜后继续上行，左侧静索内脉静脉成直角汇入左肾静脉。右侧则在右肾静脉下方约5cm处成锐角进入下腔静脉；精索外静脉是由提睾肌静脉组成，在腹股沟管外环处离开静脉丛，进入腹壁下静脉、腹壁上静脉、阴部浅静脉和阴部深静脉，最后汇入髂外静脉。输精管静脉在腹股沟管内环处随输精管进入盆腔，汇入髂内静脉。

　　

　　2.精索静脉曲张的原因是什么（为什么会出现精索静脉曲张）？为什么大多是左侧精索静脉曲张？

　　精索内静脉走行较长，如静脉瓣发育不良、受损或闭锁不全及静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因，可造成其内压增加，血液回流受阻，易发生静脉曲张。

　　左侧精索静脉曲张发病率高的原因：①左精索静脉比右侧长8-10cm,左侧静脉压大于右侧。②左精索静脉呈直角注入左肾静脉。③人类左精索静脉瓣缺乏率高达40%，而右侧则仅3%。④左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端钳夹现象。⑤左精索内静脉可能受到胀满的乙状结肠压迫。⑥精索静脉本身疾病：静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。⑦人的直立姿势影响精索静脉回流

　　腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水、或异们血管压迫上行的精索静脉亦可引起血液回流不畅，可导至精索静脉曲张。尢其是在肾肿瘤，除本身机械性压迫外，还可发生肾静脉或下腔静脉癌栓，导致既发性静脉曲张。

　　

　　3.为什么“精索静脉高位结扎术”后还是有阴囊坠胀、隐痛感？为什么术后阴囊内的静脉团还存在？会不会是没做好？还是复发了？

　　一般情况下说的“精索静脉曲张”是指精索内静脉曲张，手术就方法就是精索内静脉高们结扎术，精索内静脉在阴囊内是静脉丛，在腹股沟管内汇集成1-2支，所以最佳的手术方式是在腹沟上进行，腹股沟上方开口于内环，所以在内环上腹膜后找到所有精索内静脉，剪断，并结扎。术后睾丸附睾的静脉血通过精索外静脉和输精管静脉回流。这样就阻断精索内静脉血返流，阻断了肾静脉血内的儿茶酚氨和 5-羟色氨等代谢废物的返流，恢复了睾丸附睾正常的血液供应 ,才能最大程度地恢复睾丸功能。

　　精索静脉高位结扎术只是解除了病因，已形成的阴囊内的曲张精脉团块还是存在的，不是马上消失的,需要较长时间才会慢慢缩小，所以阴囊坠胀、隐痛等症状也不是马上消失的。

　　术后会不会复发关键是看术中是否结扎了所有精索内静脉，如果结扎完全了，术后一般不会复发。如果有残留精索内静脉，术后就有复发可能。一般在术后6月后复查彩超，才能判断是否有复发。

　　

　　4.得了“精索静脉曲张”一定要手术吗？

　　精索静脉曲张会对睾丸产发持续性不可逆的损伤，且双侧睾丸有交通支，左侧精索静脉曲张不但会影响左侧睾丸，同时也会影响右侧睾丸。精索静脉曲张药物治疗效果不好，一般都需要手术 ,目前最新观点认为 ,为防止对睾丸产生不可逆的损伤 ,精索静脉曲张一但发现要及时手术 .

　　对于有阴囊坠胀、隐痛等症状者，存在精索静脉曲张又有精液异常或伴有不育者，精索静脉曲张合并前列腺炎、精囊炎者都应及时手术治疗。

　　以往认为一些轻度患者在性成熟后曲张静脉有可能自行缓解，因此，对轻度精索静脉曲张，无症状又不影响生育时可不处理。随着对亚临床型精索静脉曲张研究的深入，认为亚临床型精索静脉曲张亦会影响睾丸功能，因此，应积极治疗各种类型的精索静脉曲张患者。有人甚至主张青少年一旦发现有精索静脉曲张，应尽早进行手术以免影响以后的生育能力。

　　
5.精索静脉曲张最佳的手术方式是什么？怎么做才不复发或少复发？
目前最佳的手术方式是 “腹膜后精索静脉高位结扎术”, 决定手术效果好坏的关键是术中能否找到精索动脉和结扎全部静脉,因为精索中有三组成分 :精索静脉 (可以是一根 ,也可以是多根 ) ,精索动脉和淋巴管 , 找到并保留动脉,结扎全部静脉才是最好的手术结果 ,保留了动脉 ,保证了睾丸的血液供应 ,并通过精索外静脉回流。结扎了全部精索内静脉 ,阻断了肾静脉血内的儿茶酚氨和 5-羟色氨等代谢废物的返流，恢复了睾丸附睾正常的血液供应 ,才能最大程度地恢复睾丸功能。

　　

　　6.精索静脉高位结扎术后会复发吗？为什么？

　　精索内静脉在阴囊内是静脉丛，在腹股沟管内汇集成1-2支，在腹膜后继续上行，左侧静索内脉静脉成直角进入左肾静脉。所以理论上讲在在腹膜后手术相对能彻底结扎全部精索内静脉的可能性最大。但是实际手术中发现经腹膜后手术大多数情况下发现的精索静脉都不止两根，而切可能有一些细小的静脉肉眼无法辨识，可能是被淋巴管包绕术中未发现，或是紧贴于动脉，不易发现等。所以实际手术中是存在漏扎静脉的可能性的，有漏扎的静脉，就有复发的可能。

　　

　　7. 精索静脉曲张为什么会引起不育？

　　精索静脉曲张引起不育可能与以下因素有关:①精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；②血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；③左侧精索内静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸，类固醇可抑制精子发生，儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；④左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。

　　通常，临床上对精索静脉曲张患者应常规行精液检查。结果显示，多数患者均有精子数量减少、精子活力下降、未成熟和尖头精子数量增加，严重者可无精子。

　　

　　8. 静脉曲张患者做了精索静脉高位结扎术后就能生育了吗?

　　精索静脉高位结扎术只是解除了对睾丸产生损伤的因素，术后睾丸血运正常后，生功能能才会慢慢改善。精子从发育到成熟大概是72天，所以术后如果有效的话，一般需术后3月后才能在精液分析表现出来。

　　不育的原因有很多，精索静脉曲张只是其中一个主要因素。精索静脉曲张造成不育的机制尚不十分清楚，近40%不育男性有精索静脉曲张，其中约半数以上的患者手术后，精液检查结果有改善。

　　

　　9.为什么精索静脉高位结扎术后精子质量没有改善？为什么术后精子质量会变差？

　　①.不育有很多原因，精索静脉曲张只是其中一个，可能合并有其它因素。

　　②.精索静脉曲张造成不育的机制尚不清楚，近40%不育男性有精索静脉曲张，其中约半数以上的患者手术后，精液检查结果有改善。但不是每个患者术后都会有改善的。

　　③.精索静脉曲张会对睾丸产生持续生损伤，时间久了，睾丸曲张精管损伤重到一定程度，即便做了手术，睾丸的生精功能恢复程度也很有限。

　　

　　10.精索静脉高位结扎术后还要吃药吗？

　　对于精液质量差的不育患者，术后是需要继续服用生精药物的。

　　

　　11．为什么有精索静脉曲张不能参军（服兵役）？

　　精索静脉曲张是因为静脉瓣发育不良、受损或闭锁不全及静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因引起静脉曲张，增精，静脉血返流。立位时睾丸的精脉血回流到心脏阻力增大，更易返流，军人长期训练会使静脉曲张加重。所以要在做完精索静脉高位结扎术后才可以参军。

　　

　　12儿童无症状精索静脉曲张也要手术吗？

　　因为精索静脉曲张会对双侧睾丸产生持续生损伤，不但会影响睾丸的发育，更会影响成年后的生育功能。所以儿童一但发现有精索静脉曲张，最好及时手术。

　　

　　13.精索静脉高位结扎术后睾丸内的血流怎么办？ 不会缺血吗？

　　静脉静脉高位结扎术只是结扎了内静脉，还有外静脉和输精管静脉，所在睾丸的血液可以通过精索外静脉和输精管静脉回流,不会缺血。

　　

　　14.听说为避孕才“结扎”的，“结扎”后就不能生育了，为什么不育患者还要做“结扎”手术呢？

　　我们此处提到的“结扎”是指“精索内静脉结扎”，是扎精索内静脉，不是扎输精管。而且是从内环上、腹膜后，输精管已经在内环处和精索分开，转向前列腺处了，也不会损伤输精管的。

　　很多人以前听到的为了避孕而做的“结扎”是指“双侧输精管结扎术”。两者是完全不同的概念。

　　

　　15.精索静脉曲张会影响性功能吗？

　　睾丸组织有两种成份，一是曲细精管，二是睾丸间质。曲细精管是产生精子的，睾丸间质是产生雄激素的。

　　一般情况下精索静脉曲张会影响睾丸曲细精管生精上皮的生精功能，引起不育。对睾丸间质影响较少，但亦存在影响雄激素生成，影响性功能的可能。所以诊断明确的精索静脉曲张患者要及时手术治疗。

　　

　　

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