射精管梗阻性无精症患者的福音―精囊镜检术治疗梗阻性无精症...

　　   射精管梗阻是少数几种可通过手术纠正的无精子症的原因之一。山西医科大学第一医院泌尿外科王Z琦

　　经尿道射精管切开术或精囊镜检术是治疗梗阻性无精症的一种新方法，是梗阻性无精症患者的拥有自己健康宝宝的一个福音。

　　随着精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊超声技术（TRUS）等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近十年来微创外科技术的发展又使其治疗成为可能。当精液量少于2毫升，精液无精子，pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，考虑射精管梗阻。

　　一、病因

　　射精管梗阻的原因主要有以下三个方面：

　　1．先天性发育异常：前列腺囊肿性改变占先天性异常的绝大部分，如Müllerian管囊肿和Wolffian管囊肿；此外还有先天性输精管、射精管，精囊缺如；

　　2．泌尿生殖系感染：如前列腺炎、前列腺脓肿、膀胱炎及后尿道炎后常易引起射精管闭塞；

　　3．医源性损伤：如长期留置导尿管，经尿道前列腺术后射精管瘢痕形成，前列腺手术，盆腔及直肠手术后等。

　　二 临床表现

　　此病多发生在青壮年人，除了不育外，可完全无症状。部分病人有射精和射精后前列腺区域疼痛，并向阴囊放射，有血精，精液量突然减少，大便困难及里急后重感等。

　　三、诊断

　　射精管梗阻的诊断主要包括泌尿男生殖系病史体格检查，血浆睾酮的测定，精液分析。临床上经直肠超声波检查对明确射精管是否有闭塞及部位有意义。

　　1．精液分析：精液量<2ml,双侧射精管完全梗阻者精液量少于1ml，仅含前列腺液，精液非冻胶状凝固状态呈水样，ph值低呈酸性。射精管不完全性梗阻患者的精液量可能正常或减少，主要表现有精液量少（<1.5ml），精子活力低（<30％），精子量少（<20×106个/ml）及畸形精子百分率增高，在临床工作中应予注意，常常容易造成漏诊或误诊。

　　2．性交后尿沉渣分析，除外逆行性射精。

　　3．血清睾酮测定：一般人血清睾酮水平正常。血清睾酮水平低，精液量少很少是由于射精管梗阻引起。但在睾丸和血清睾酮水平正常时，不育病人行曲张精索静脉结扎后精液参数没有改变，精液量仍少，精子活力差，精子少时应考虑射精管部分梗阻存在。

　　4．影像学检查：射精管梗阻的部位和程度可通过高分辨率的经直肠超声波检查（TRUS），输精管造影和经直肠精囊穿刺抽吸加造影来确定。Turek等TRUS确定的射精管梗阻诊断标准为：①精囊扩张>1.5cm；②射精管扩张直径>2.3mm③精阜内或射精管钙化结石形成；④在近精阜中线或偏离中线处有囊肿，即可提示为Müllerian管囊肿或Wolffian管囊肿。(以上4条中有其中1条者即可确立诊断。

　　射精管梗阻的标准治疗是经尿道射精管切开术（transurethralresection of the ejaculatory duct，TURED），对无精子病人行TURED之前明确睾丸的生精功能非常重要。。

　　【手术适应证】

　　本手术适用于射精管梗阻所致的无精症有生育要求者。但是各种急、慢性炎症、结核未控制时属手术禁忌，射精管梗阻合并长段输精管梗阻时亦不能行此手术。

　　绝对适应证：⑴射精管梗阻的典型“四低”精液特点，即精液量减低，梗阻的程度越重，精液量越少；少精子症，双侧完全性梗阻的患者，为无精子；精液的pH值降低呈酸性；精浆果糖的水平下降甚至为0；并且有上述典型的TRUS图象特征。⑵射精和射精后前列腺区域疼痛，有血精，并且有上述典型的TRUS图象特征。

相对适应证：⑴男性不育患者合并精液量减低，精子密度<20×106个/ml, 并且有上述典型的TRUS图象特征。⑵男性不育患者合并精液量减低，活动精子百分率<30%, 并且有上述典型的TRUS图象特征。病变（梗阻、钙化、结石或囊肿）与精阜精表面距离在1.0~1.5cm之内，适合TURED，射精管结石或囊肿病变尤其适应TURED。

　　  手术优点：

　　    该手术损伤小，没有伤口，住院时间短 （4~5天），效果明显，费用低，副作用小。